Евгений КОМАРОВСКИЙ: «У нас выстроена ситуация, при которой если пациент здоров, то врач умирает с голоду»

№26(704) 27 июня — 3 июля 2014 г. 26 Июня 2014 0

Евгений КОМАРОВСКИЙ: «У нас выстроена ситуация, при которой если пациент здоров, то врач умирает с голоду»

Реформы в медицине будут продолжены. Об этом говорит новая Концепция реформирования здравоохранения, опубликованная Министерством здравоохранения (МЗ). Одним из первых, кто выступил с критикой этих планов и призвал медиков отказаться от бездумного слома существующей системы и попыток построить на обломках непонятно что, стал известный детский врач Евгений Комаровский.

Евгений Олегович завоевал признание многомиллионной аудитории в Украине и СНГ талантом доступно доносить до молодых родителей медицинские истины, которые кажутся очень сложными. Его советам по уходу за детьми присущ концентрированный здравый смысл. Такой же мы рассчитываем найти и в рекомендациях по реформированию медицины.

— Сразу после появления на сайте МЗ новой Концепции реформирования здравоохранения вы ее жестко раскритиковали. Почему?

— Давайте сразу определимся: я не являюсь специалистом в области организации здравоохранения. Все изложенные мной идеи, мысли, выводы и умозаключения — это адресованная общественности и экспертам информация к размышлению от врача-педиатра, кандидата медицинских наук с 35-летним опытом работы в практическом здравоохранении.

Влияние на эти мысли оказала моя активная переписка с медицинскими работниками и рядовыми потребителями медуслуг — около 350 тыс. писем с 1996 г.

Это не программа реформ, это сигнал обществу, призыв к реальному майдану в здравоохранении. Майдану мирному, управляемому, назревшему и перезревшему, ибо тот уровень медицины, что имеем мы в ХХI в. в центре Европы, — это национальный позор.

Главный вопрос, на который мы хотим получить ответ: как предполагаемую модель здравоохранения втиснуть в рамки имеющихся финансовых возможностей. И когда нам говорят, что нас интересует американская, европейская, израильская или какая угодно модель, главная проблема — подсчитать, сколько она стоит. Новая концепция здравоохранения не дает ответа на этот вопрос.

В Украине тратится на медицину, в расчете на одного человека, в 10—15 раз меньше, чем в Европе. Но мы продолжаем декларировать желание ездить на BMW, хотя деньги имеем только на «Таврию». Да и то на зимнюю резину уже не хватает.

Или мы и дальше будем, размахивая Конституцией, утверждать, что медицина у нас бесплатная, или посмотрим правде в глаза и выстроим понятную обществу модель финансовых взаимоотношений при получении медицинской помощи!

В любом случае необходимо законодательно утвердить реально возможную на сегодня цифру бюджета — например, расходы на здравоохранение составляют 5% ВВП (сейчас менее 4% ВВП. — Ред.). После этого сформулировать желательный уровень расходов и сроки, необходимые для его достижения. Например, 9% ВВП и 8 лет, за которые мы будем ежегодно увеличивать выделяемые средства на 0,5% валового внутреннего продукта.

И это, еще раз подчеркну, должно быть утверждено законодательно. Как следствие — с учетом экономического состояния страны мы получим предпосылки к долгосрочному стратегическому планированию расходов.

Следующий принципиальный момент — рациональность расходования средств. На сегодня получить объективную информацию невозможно, поскольку мы имеем огромные проблемы как с медицинской статистикой в целом, так и с оценкой результатов работы конкретных лечебно-профилактических учреждений.

Какие это проблемы?

Это и сокрытие фактов заболеваемости, например управляемыми инфекциями, — просто, чтобы более-менее прилично выглядеть в глазах мировой медицинской общественности.

И нерациональная длительность пребывания больных в стационаре, обусловленная выполнением пресловутого плана койко-дней, которая не дает возможности сделать выводы о реально необходимом количестве больничных коек в стране.

У нас отсутствует достоверная информация о реальной стоимости лечения конкретного больного от конкретного заболевания. В стационарах находятся те, кто вполне может лечиться дома, избыточно назначаются лекарственные препараты и т. д.

Поэтому первоочередная задача — сформулировать конкретные стратегические вопросы, получить на них четкие ответы и уже в их рамках формулировать тактические принципы реформ. Примеры таких вопросов:

— Соответствуют ли наши материальные расходы результатам работы многочисленных медицинских НИИ (педиатрии, акушерства и гинекологии, терапии и т. д). Как их конкретные разработки уменьшают заболеваемость, смертность, стоимость лечения?

— Во сколько обходится 20-дневное пребывание в неком санатории и нельзя ли за эти средства поправить здоровье более рационально?

— Во сколько обходится государственному бюджету существующая система получения медицинскими работниками ученых степеней? Если государство потратило определенную сумму на взращивание и пожизненное материальное стимулирование кандидата медицинских наук, то насколько оправданы эти вложения?

— Действительно ли рационально иметь в одном городе (в данном случае в Харькове. — Ред.) шесть(!!!) кафедр педиатрии?

— Какова реальная польза для народа от Академии медицинских наук (АМН) Украины в ее нынешнем состоянии?

— Какова целесообразность наличия огромного количества административных должностей и привлечения на эти должности лиц с дипломами о высшем медицинском образовании?

Ключевым моментом в системе нерационального использования средств является игнорирование адекватной оплаты труда медицинских работников в противовес непонятному и неконтролируемому строительству и переоборудованию больниц, приобретению аппаратуры и т. д.

Подобное положение вещей с легкостью объясняется коррупционной составляющей системы здравоохранения, которая обуславливает возможность обогащения конкретных чиновников на этапе заключения договоров о расходах на строительство, закупку медоборудования. Как следствие — уникальная ситуация, когда с аппаратом стоимостью $100 тыс. работает врач с зарплатой $120 в месяц.

До того, как мы не ответим на эти вопросы, продолжать реформу нельзя.

— Как по мне, не хотелось бы радикальных реформ в академической системе. Ведь это как в армии, надо чтобы у медика-«солдата» была возможность стать «генералом».

— А в чем перспектива уйти от больных и руководить? Для медика надо выстроить такую лестницу, когда, условно говоря, ты начинаешь участковым педиатром и тебе платят вот столько. Завтра ты возглавил отделение и стал получать больше. Но возглавил отделение не потому, что у тебя знакомый в горздраве, а потому что у тебя есть реальные результаты и тебя выбрали люди.

По мне, мэр, прокурор и главный врач должны выбираться, как и шериф.

И если в больнице (районной) хамят, постоянные врачебные ошибки, все украли, то ее главврача необходимо немедленно убрать. А его не могут уволить, потому что у него родственники в облздравотделе.

Здесь есть много нереализуемых манифестов, но медицина в катастрофической финансовой ситуации и здесь нужна революция.

Надо определиться, на что мы тратим бюджетные деньги. Это решение должно приниматься, каким-то гуманитарным органом, который должен определять политику и не состоять из одних только врачей.

А когда нам говорят о сокращении больниц, и люди выходят на митинги, то популисты—кандидаты в президенты заявляют: «При мне не сократят ни одной больницы».

Если бы люди понимали, что 80% тех, кто находится в больнице, там находиться не должны, то спросили бы: а зачем мы платим такие деньги на их содержание?

— Проблема и в том, что после сокращения сети больниц не в каждом районе будет та же травматология. Больного придется везти за 50—60 км.

— А что есть травматология? Травмпункт должен быть везде, а травматологическое отделение — одно на область. Но если вы везете туда больного за 100 км, то должны быть решены все вопросы: чем пациента кормят, как рядом с ним могут поселиться родственники?

А то строят больницу будущего, где собираются лечить детей со всей страны, но где же гостиница для родителей рядом с больницей?

Если вы поломали руку и от вас требуют гипс, бинт и пленку для рентгенаппарата, это безумие. Государство должно гарантировать тот уровень помощи, которую способно оказать.

Изнанка «бесплатной» медицины

— Каковы отрицательные стороны деятельности МЗ для медучреждений в регионах и рядовых врачей с точки зрения практикующего доктора?

— Это ведомство не самостоятельно в принятии решений. Огромное количество людей, которые там работают, не могут жить на одну зарплату. И они все время пытаются нам доказать свою нужность.

Очень показательный пример — ВИЧ-инфекция у детей и различные протоколы ее лечения. Надо посмотреть протоколы, которые есть в Великобритании, США, Израиле, и выбрать тот, который нам более экономически подходит.

Нет, мы создаем комиссию, в которую входят представители 20 научно-исследовательских институтов. Они будут годами заседать и согласовывать наш национальный протокол. Да этот протокол я могу сделать сам за неделю.

Каждое решение, которое принимается МЗ, стоит денег: открыть, закрыть, разрешить, запретить. Каждое кому-то выгодно. Это принцип существования всех министерств, не только Минздрава.

Поэтому самое главное — дайте нам четко функции МЗ и стратегическое планирование как его фундаментальное предназначение. Список лекарств, которыми можно лечить за государственный счет. А всеми остальными лечите за собственные деньги.

Сформировать список жизненно необходимых лекарств, которые МЗ закупает, а «фуфломицины» и бред всякий — не закупает.

Существует масса нюансов, которые понимает нормальный специалист. Но проблема будет не в МЗ, а в саботаже среднего звена, которое все устраивает.

Необходимо понимать, что реальные реформаторы системы столкнутся с колоссальным противодействием администраторов от медицины, врачей, зарабатывающих состояния на реализации отсутствующих лекарств, продаже справок, больничных, мест в очередях, удостоверений инвалида и т. д. (их относительно мало, но это люди, имеющие реальную административную власть), продавцов определенных лекарств, профессоров и доцентов, оценивающих эффективность работы кафедры по количеству защищенных диссертаций, руководства АМН, большинства НИИ, санаториев.

Помимо активного противодействия, на повестку дня станет осуждение и саботаж реформы медработниками (не менее 50%), которые к существующей системе адаптированы, не заинтересованы в переменах, да и не умеют меняться — повышать квалификацию, консультироваться.

Молодежь, безусловно, рвется в бой и хочет жить и лечить по-человечески. Но их обламывают. Я вижу молодых ребят, которые идут в поликлиники, но им завотделениями быстренько дают по голове, чтоб они стали как все.

— Сейчас много говорят о децентрализации, в том числе в медицине. Кто должен иметь полномочия на местном уровне?

— Горздрав при мэрии. Ему следует отдать всю полноту власти. Но нам нужно знать, при каких болезнях и состояниях помощь оказывается на государственном уровне, а при каких — на коммунальном.

Чтобы когда в Харькове нет вакцин, люди шли требовать их у местной власти, а не писали в Киев.

Сейчас услуги не могут оказать, потому что нет средств, а претензии предъявлять некому. Местная власть говорит: мы могли бы приобрести эти вакцины, но по закону должны их получить из Киева.

— Еще один вопрос о полномочиях. Если я правильно понял, МЗ хочет наделить первичные организации медиков контрольными функциями вплоть до лицензирования практики и лишения права на нее.

— Не должен Петя на местах решать судьбу Васи — оценивать профессионально. Ты хочешь работать врачом? Перед тобой компьютер, садись и сдавай экзамен. У тебя есть 10 экзаменов: по анатомии, физиологии, клинике и т. д. Сдал их, получил диплом и раз в 5 лет сдаешь повторно.

Но ты должен постоянно находиться в системе обучения. Получать электронную рассылку с новыми протоколами, методами решения, тестами, которые ты должен сдать и подтвердить свою квалификацию.

Для этого и существует МЗ. И институт педиатрии существует, чтобы каждый педиатр получал раз в неделю новые протоколы, обзоры, рекомендации, чтобы врачи перестали подписываться на дурацкие журналы, а сидели в интернете на специализированных сайтах. Зайдите на сайт Минздрава — это же позорище.

Я уже не говорю о том, что в Израиле сайт МЗ на иврите, английском и русском. А в Украине — только на украинском.

— Запомнилась ваша фраза о том, что все годы независимости медициной управляли люди, которые не жили по христианским заповедям. Что с ними теперь делать?

— Надо всех поставить в такие рамки, когда отклонение от христианских заповедей в медицине является уголовным преступлением. Например, между врачом и фармацевтическим работником не должно быть финансовых взаимоотношений. Если врач назначил лекарство и получил за это процент от аптекаря, то это криминал.

У нас сейчас ситуация, при которой если пациент здоров, то врач умирает с голоду. Т. е. врач заинтересован в том, чтобы у вас была болезнь и чтоб эта болезнь лечилась дорогими лекарствами. А дальше выстраивается огромная цепочка.

Есть некие нюансы, которые должны быть внедрены немедленно. Вот, не понимают ни в одной цивилизованной стране, как делать детям внутримышечные инъекции. Ну не колют попы детям. Плохо, умирает, не может глотать — внутривенно. В сознании — микстуры, таблетки.

Это можно решить одним приказом МЗ, но никто его не хочет сделать, потому что на шприцах, лекарствах, уколах, растворителях, труде медсестер зарабатывает целая мафия.

Если вы завотделением на 30 коек, а в нем лежат 10 больных, так ваше отделение сократят. Что будете делать? Класть людей в больницу и держать их там, пока план не выполнится.

Евгений КОМАРОВСКИЙ: «У нас выстроена ситуация, при которой если пациент здоров, то врач умирает с голоду»— Есть тезис о том, что в рамках медреформы необходимо расширить функциональные обязанности работников среднего звена, высвободив время квалифицированных врачей. Как вы к этому относитесь?

— У нас профессиональный уровень медсестер — печальный. Медсестру оценивают по тому, что она умеет делать руками, а думать головой и принимать решения должен врач. Медсестер учат ничего не решать.

Тем не менее скорая помощь и вызовы на дом — это средний медперсонал. Поэтому задача среднего медперсонала — определить серьезность ситуации и порекомендовать помощь в стандартной ситуации.

А мы, врачи, система профессиональной подготовки, должны научить медсестру, какая симптоматика является поводом для привлечения врача. Нестандартная симптоматика, как правило, возникает у одного из десяти. Из 100 вызовов 90 вполне удовлетворит средний медперсонал.

— То есть у того же семейного врача должно быть несколько помощников, которые посещают больных на дому?

— Более того, у квалифицированного врача может быть 2—3 помощника из числа молодых врачей. Они берут на себя основную нагрузку, а я помогаю им в нестандартных ситуациях.

Пример из того же ряда — доктор Хаус, профессионал для решения нестандартных ситуаций. Он один на всю больницу или даже на весь город. А всем остальным должны быть известны стандартные протоколы диагностики и лечения.

— Должны ли различаться подходы к медреформе в сельских и городских, промышленных и аграрных регионах?

— Убежден, в мегаполисах выстроенная система «детская поликлиника — взрослая поликлиника», «детская больница — взрослая больница» экономически и профессионально оправданная.

Но в деревне или в малых населенных пунктах с населением до 5 тыс. человек иметь две семейные амбулатории — абсолютно верно.

Помимо больниц и поликлиник, государство должно дать врачу возможность открыть собственную частную семейную амбулаторию.

Врач привлекает спонсора и открывает такую амбулаторию. Вам не хочется сидеть в очереди в государственной клинике, хотите иметь своего семейного врача? Вы заключаете договор с частной амбулаторией. За ваши деньги — любой каприз.

— И даже участие в государственных и коммунальных тендерах?

— Безусловно. Например, я готов создать семейную амбулаторию по обслуживанию деревни Ивановка. Мне за это дайте вот столько-то. Более того, если мне на деревню выделяют определенную сумму, я знаю, что если займусь профилактикой болезней, то сэкономлю, и эти деньги пойдут мне.

— Страховая медицина очень дорогая, но эффективная. Как быть с этим у нас?

— Я и говорю о том, что мы не можем бездумно копировать эти модели, мы их не потянем, не говоря уже о том, что в стоимость лечения больного в страховой системе заложено 40% на оплату труда адвокатов.

Поэтому надо четко понимать, что страховая компания должна оплачивать только те препараты и методы лечения, которые есть в утвержденных государством протоколах.

— Известно, что медики любят получать подарки.

— Все люди любят получать подарки. Это вопрос христианской культуры. Когда тебя по результатам труда, выписываясь из больницы, благодарят, это нормально, в рамках культуры. Но когда вымогательство подарка является условием оказания медпомощи — криминал.

Кстати, Мусий (глава МЗ. — Ред.) в одном интервью говорил о том же. На этапе выписки, после оказания медицинской помощи, отблагодарить врача — в рамках христианской морали. Ответить на добро добром — это в системе человеческих ценностей.

Вопрос здесь в другом: как сделать так, чтобы это не было предварительным условием оказания помощи?

— Ваше отношение к системе организации здравоохранения Семашко, построенной в Советском Союзе? Какие элементы старой системы были бы применимы в новой модели медицины?

— Сразу предупреждаю, не могу себя рассматривать в качестве эксперта. Но я квалифицированный пользователь системы. И считаю, что в рамках системы Семашко была заложена модель здравоохранения, которая позволяет выбрать идеальный уровень соотношения между тем, что мы можем дать, и сколько это стоит.

А если в рамках этой системы ввести протоколизацию, доказательную медицину, электронный документооборот, убрать бюрократическую надстройку, то можно эту систему усовершенствовать. Тем более что база уже есть, ее не надо строить.

Если в Киеве или Харькове есть детская поликлиника, которая, условно говоря, работает на этот район, то можно подумать, как ее работу интенсифицировать, чтобы сделать удобнее.

Да, это по большому счету неправильно, когда человек с высшим медобразованием ездит в скорой помощи, ходит по домам. Или другой вопрос: тот, кто ведет квалифицированный прием, и тот, кто ходит по домам, утешая мамочек, должны получать совершенно разные деньги.

Может, выпускник мединститута должен по окончании вуза 5 лет отбегать по вызовам, и только потом вести прием в кабинете? Но эти модели могут обсуждаться. Мы же ничего не обсуждаем.

— Должно ли здравоохранение приносить прибыль или эту отрасль необходимо оставить государственно финансируемой?

— Государству следует определять минимальный уровень оплаты труда врача, а дальнейший — определит рынок. Вот, к примеру, хочет громада Днепропетровска, чтобы у них работал самый лучший ожоговый хирург, и они за это готовы платить столько-то. И они объявляют конкурс.

Если у вас нет денег, плохо работаете, вы нанимаете выпускника института и он у вас будет работать, условно говоря, за копейки.

Но если я построил шикарную птицефабрику и хочу создать в своей деревне современную амбулаторию, я говорю: «Доктор будет у меня получать 2 тыс. долл. + жилье и «мерседес». И тут же масса доцентов бросают свои кафедры и мчатся ко мне, чтобы устроиться на работу.

Один из минусов системы Семашко. Выстроена иерархия: ты никого не лечишь и получаешь деньги, не повышаешь квалификацию, но у тебя есть ставка.

Поэтому хотелось бы увидеть в концепции взаимосвязь между оплатой труда и результатами работы. Хотя эту связь, конечно, трудно под-считать.

Семашко умер! Да здравствует Семашко?

— Несколько лет назад подарил племяннику книгу Владимира Панченко «Необыкновенное лето» о путешествии детей в виртуальном мире человеческого организма. В ней убедительно пропагандировалось здоровое питание. Мальчику книга понравилась, и пару недель он следовал всем рекомендациям. Но в итоге чипсы и кока-кола взяли свое. Посоветуйте, как добиться, чтобы люди более сознательно относились к своему здоровью?

— Заставить конкретного человека заботиться о здоровье невозможно, если это не является государственной политикой. Любой работодатель обязан принимать решение и должна быть выстроена соответствующая система.

Если ты курящий — минус от зарплаты, наоборот — надбавка к ней.

Каждому, кто ходит ко мне в офис, дают бесплатный абонемент на посещение спортзала. И я получаю оттуда регулярно отчет, кто ходит, а кто нет. Такие вот мелочи.

Пришла осень. Всем моим сотрудникам делают за мой счет прививку от гриппа.

Мы должны административным способом навязать работодателям, чтобы они заставляли людей вести себя хорошо.

Заботу о здоровье нужно заложить в цены на товары. Обычное масло должно стоить дороже, чем обезжиренное. Сахар — дороже, чем сейчас, потому что это смерть. А овощи-фрукты должны стоить на порядок дешевле.

Лекарства для профилактики нужно сделать дешевыми, а для лечения — дорогими.

Климатическая техника, воздухоочистители и другие устройства, которые работают на здоровье, должны стоить минимально.

Это должно быть государственной политикой. Нужно подтолкнуть человека к тому, что ему выгодно. А у нас сейчас политика — противоположная.

— Дорога к нормальной медицине, наверное, будет не короткой. Как все же обеспечить мотивацию к труду медперсонала, чтобы добросовестный, знающий, порядочный медик через год-другой не превратился в известного героя-гаишника из ТВ-программы «Наша Раша»?

— Не следует изобретать велосипед. Всем известно, что мотивация должна быть одна — деньги. Надо четко понимать, что государство должно быть заинтересовано в том, чтобы конкретный медик добросовестно лечил конкретного больного. И чем ты дальше от больного, тем меньше у тебя зарплата. Нельзя, чтобы все стремились быть медпредставителями, доцентами-ассистентами и т. д.

Поэтому надо высвобождать ресурсы там, где мы можем от этого отказаться, и направлять их в первичное здравоохранение, к тем, кто на передней линии.

— Ранее недостаток благосостояния медиков компенсировался высоким общественным статусом, уважением и почетом. Дайте совет молодым коллегам, как завоевать и главное — со-хранить доверие пациентов.

— Этот статус умер вместе с моральным кодексом строителя коммунизма. Мы потеряли советскую медицину, где людей (и меня в том числе) учили доброте, милосердию. Потеряли медицину, которая была, как религия.

Когда ты шел в институт, прекрасно понимал, что будешь работать на 135 руб. в месяц при зарплате водителя троллейбуса — 180 руб. Но ты знал, что будешь лечить людей, и тебя с 23 лет будут называть по имени-отчеству.

Ты будешь спасать детей, и ничего больше не будешь хотеть. У тебя не будет своей машины, ты не будешь шиковать. Но ты не будешь умирать с голоду и будешь уважаемым человеком.

Сейчас ценностное положение определяется тем, сколько у тебя денег и как ты можешь наступить на горло ближнему. Выстроена волчья модель поведения. Осуществлена селекция кадров.

Любой человек в бюджетной сфере может подняться даже до среднего звена, только нарушая божьи заповеди, договариваясь и обманывая. И мы теперь видим катастрофическую ситуацию везде в бюджетной сфере — в образовании, медицине, милиции, судах. Отбор кадров проходил именно по этим принципам.

— И все же напутствие молодым коллегам, или это теперь неактуально?

— Помнить прежде всего о том, что никакой национальной медицины не бывает. Медицина есть только одна — научная. И что если тебе о чем-то рассказывают, надо все это проверять на собственном опыте.

Необходимо самому учиться и понимать, что есть цивилизованная медицина. Читать там, где это положено читать — т. е. на западных сайтах (там созданы условия для образования), и следовать протоколам лечения, которые твои непосредственные начальники знать не хотят, потому что они семи пядей во лбу.

Поверьте мне, если ты реализуешь современные методы лечения, то у пациентов меньше осложнений, у тебя лучше результаты, ты более успешен и имеешь больше благодарных пациентов.

Чем быстрее ты поймешь, что современный врач — это тот, кто лечит современными методами, а не бабушкиными рецептами, тем лучше. А если врач идет на поводу у пациента, то перестает быть врачом.

Да, основная масса людей, конечно, хотят видеть врача, который ходит перед ними на цыпочках. Это, к сожалению, так. Но нормальному врачу всегда хватит нормальных пациентов.

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...

загрузка...
Loading...

Загрузка...

В аэропортах из-за коронавируса дежурят бригады...

В аэропортах Украины в связи с угрозой распространения коронавируса дежурят бригады...

В Польше судьям запретили критиковать реформы...

Парламент Польши принял противоречивый законопроект, который запрещает судьям...

В Украине могут запретить тестировать косметику на...

Министерство здравоохранения Украины во второй раз предложило ужесточить требования...

Озвучен перечень услуг по программе медгарантий

Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) обнародовала на веб-сайте 27 пакетов...

Системно менять ситуацию

В 2020 г. нам понадобится крепкое психологическое и моральное здоровье, так как влияние...

Трудно быть оптимистом

Дорогие читатели и все жители Украины! Вот и подходит к завершению 2019 г., наступает 2020-й,...

Загрузка...

Шанс для Президента

У Зеленского есть уникальная возможность оправдать звание народного президента

Колея растраченных иллюзий

Избавиться от «идеологических оков» означает консервацию нынешней...

Призрачный эффект wunderwaffe

Кроме государства Украина, у отечественной железнодорожной отрасли нет других...

Куда посылают мэров

Правил игры нет, политическая система не работает, будущее туманно, неотвратимо и...

Потеря связи с людьми — путь к политическому краху

Отсутствие связи избирателя и депутата способно привести к политическому краху не...

Штабной период

Штабная форма управления таким сложным механизмом, как экономика, не может быть...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Loading...
Получить ссылку для клиента

Авторские колонки

Блоги

Idealmedia
Загрузка...
Ошибка